Дефицит витамина D: что показывает анализ, кому его делать и как поднять уровень

В сентябре приходят анализы, сданные после отпуска, и один результат почти всегда начинает один и тот же разговор в кабинете: дефицит витамина D. Цифра подчёркнута, человек заходит встревоженным, и вопрос предсказуем. Я живу на Коста-Браве и всё лето был у пляжа, как уровень может быть низким?

Причин несколько, и их стоит разделить. Первая: осеннее солнце уже не даёт того, что давало июльское. Вторая, менее известная: то, что лаборатория помечает как низкое, далеко не всегда означает болезнь. Ниже разобрано, что именно измеряет анализ, кому он действительно нужен, когда пора что-то делать и чего не стоит ждать от добавки.

Почему витамин D падает с осени

Витамин D приходит в основном не с едой, а из кожи. Ультрафиолет B превращает производное холестерина в коже в предшественник витамина, а печень и почки завершают работу. Загвоздка в том, что это излучение зависит от угла, под которым стоит солнце: чем ниже оно над горизонтом, тем больше атмосферы проходит луч и тем меньше UVB доходит до земли.

Поэтому календарь так важен. Группа из Политехнического университета Валенсии посчитала, сколько солнца нужно в Валенсии, чтобы получить эквивалент 1000 МЕ в день. Весной и летом хватало примерно 10 минут около 13 часов при открытой четверти тела. Зимой, с ноября по февраль, при открытых всего 10 % тела требовалось около двух часов в солнечный полдень — на практике этого никто не делает при 12 градусах и в свитере. Университет опубликовал краткое изложение исследования.

Паламос находится на 41-м градусе северной широты, чуть севернее Валенсии, так что здесь картина такая же или немного строже. Летние запасы постепенно расходуются, и получается тот самый результат, который мы видим в осенних и зимних анализах.

Зачем организму витамин D

Его главная работа — дать кишечнику усвоить кальций и фосфор из пищи. Без достаточного количества витамина D кальций усваивается плохо, сколько бы его ни съели, и страдает кость. При тяжёлом и длительном дефиците появляются две классические картины: рахит у детей, когда кости деформируются во время роста, и остеомаляция у взрослых, когда кости размягчаются и болят. Затронуты и мышцы, поэтому мышечная слабость — один из признаков настоящего дефицита.

Помимо костей: то, о чём ещё спорят

Витамин D участвует в работе иммунной системы и во множестве клеточных процессов, и это породило огромное количество исследований и ещё больше заголовков. Одно дело — что рецепторы к витамину D есть почти везде в организме, и совсем другое — что капсула предотвращает болезни у того, кому витамина и так хватает. Именно вторую часть доказать не удалось, и цифры будут ниже.

Как читать анализ на витамин D

В лаборатории определяют 25-гидроксивитамин D (в бланке он же 25-OH-D или кальцидиол) — форму, которая циркулирует в крови и отражает запасы. Результат дают в нг/мл или в нмоль/л, и здесь первая путаница: одно и то же значение выглядит по-разному в зависимости от единиц, ведь 1 нг/мл равен 2,5 нмоль/л.

Пороги не универсальны. Руководство Endocrine Society 2024 года прямо говорит, что данных недостаточно, чтобы назначить целевой уровень для профилактики болезней.

Это расхождение и объясняет часть шума. В испанских исследованиях больше половины взрослых оказываются ниже 30 нг/мл, а среди пожилых доля намного выше. Но если сам порог спорный, то спорна и громкая фраза «полстраны с дефицитом». Результат читают вместе с человеком, а не как оценку в дневнике.

Какие симптомы даёт дефицит витамина D

Честный ответ: при слегка сниженных значениях — чаще всего никаких. Установленный дефицит действительно даёт сигналы: боль в костях, боль и слабость в мышцах, а у маленьких детей при тяжёлом дефиците — мышечные спазмы как первый признак рахита. Это подробно разбирает Справочник MSD для потребителей.

Усталость — отдельная история. Именно её чаще всего списывают на дефицит витамина D, и она же один из самых неспецифичных симптомов в медицине: сюда попадают анемия, щитовидная железа, плохой сон, тревога или просто хронический недосып. Если сразу объявить виноватым витамин D, настоящую причину иногда так и не ищут.

Кому стоит измерять витамин D (а кому нет)

За последние годы подход изменился. Руководство Endocrine Society, вышедшее в июне 2024 года, не советует скрининг 25-OH-D у здоровых взрослых, в том числе при ожирении и тёмной коже, потому что не удалось показать, какой уровень даёт конкретную пользу. Российские клинические рекомендации по дефициту витамина D у взрослых также ограничивают скрининг группами риска, а не всем подряд: текст рекомендаций доступен онлайн.

Другое дело — сдать анализ при наличии причины. Это оправдано при остеопорозе или переломе от малой травмы, подозрении на остеомаляцию, болезнях, мешающих усваивать жиры (целиакия, болезнь Крона, бариатрическая операция), хронической болезни почек или печени, отклонениях кальция или паратгормона, а также на фоне лекарств, влияющих на витамин D, например некоторых противоэпилептических средств или рифампицина.

Почему врач не назначает анализ всем подряд

Потому что цифра без плана порождает лишние визиты, лишние добавки и лишние контрольные анализы, а человеку лучше не становится. В группах же с клинической причиной знание цифры меняет тактику: лечат, устраняют причину и проверяют результат.

Кто в группе риска по дефициту витамина D

Портрет довольно узнаваемый и связан скорее с образом жизни, чем со страной проживания:

• Пожилые люди, особенно те, кто редко выходит на улицу или живёт в доме престарелых. С возрастом кожа синтезирует меньше, а кишечник хуже усваивает.
• Люди с тёмной кожей: меланин задерживает ультрафиолет, и нужно больше времени на солнце для того же эффекта.
• Те, кто всегда закрыт одеждой — по работе, по привычке или по убеждениям.
• Люди с ожирением и перенёсшие бариатрическую операцию.
• Болезни с нарушением всасывания жиров, а также некоторые проблемы почек и печени.
• Младенцы на исключительно грудном вскармливании: в грудном молоке витамина D мало, поэтому на первом году рекомендуют добавку.

Солнце: сколько и как, без ожогов

Совет, который ходит много лет, звучит так: открывать руки и ноги либо лицо, руки и кисти на 5–15 минут примерно три раза в неделю, а при тёмной коже или в пожилом возрасте — дольше. Нужно добавить, что многие дерматологи не советуют специально искать больше солнца: тот же ультрафиолет, который делает витамин, повышает риск рака кожи.

Разумный баланс прост: короткие и частые выходы на улицу, никогда до покраснения. Ожог не даёт больше витамина D, он только повреждает кожу. А в разгар зимы полуденное солнце много не даст, сколько его ни ищи.

Лишает ли солнцезащитный крем витамина D?

Это распространённый страх, и короткий ответ — нет. Обзор 75 работ, опубликованных с 1970 по 2017 год и вышедший в British Journal of Dermatology в 2019 году, не нашёл значимого влияния обычного использования санскрина на выработку витамина D, а исследование на Тенерифе с кремами фактора 15 при правильном нанесении показало отличный синтез. О правильном применении мы писали в материале про важность солнцезащитного крема.

Питание: где на самом деле есть витамин D

Природных источников немного, и одной едой до рекомендуемых количеств добраться трудно. Больше всего дают жирная рыба (лосось, сардина, скумбрия, форель, сельдь), яичный желток и печень. Остальное приходится на обогащённые продукты: молоко, йогурты и сухие завтраки часто содержат добавленный витамин D. Британская служба здравоохранения в своём разделе о витамине D перечисляет те же источники.

Жирную рыбу стоит ставить на стол два-три раза в неделю в любом случае, независимо от витамина D. Подробно мы это разбирали, когда объясняли, как читать анализ на холестерин.

Добавки: дозы, схемы и пределы

Рекомендуемые суточные количества скромные: 600 МЕ для большинства взрослых, 800 МЕ после 71 года и 400 МЕ на первом году жизни. Британская служба здравоохранения упрощает это до 10 микрограммов в день для всех старше года и напоминает, что 1 микрограмм равен 40 МЕ. При подтверждённом дефиците врач может назначить более высокие дозы на несколько недель, а затем перейти на поддерживающую.

Верхняя граница тоже важна. Приём больше 4000 МЕ в день на протяжении долгого времени может вызвать гиперкальциемию, то есть избыток кальция в крови, который ослабляет кость и способен повредить почки и сердце. Для детей 1–10 лет потолок составляет 2000 МЕ в день, для детей до года — 1000 МЕ. На солнце передозировки не бывает, а с капсулами — бывает.

Почему небольшая ежедневная доза лучше месячной мегадозы

Для людей 50 лет и старше, которым добавка показана, руководство 2024 года предпочитает низкие ежедневные дозы вместо высоких с большими интервалами. Ампула раз в месяц или раз в квартал удобна и всё ещё широко используется, но нынешние данные не в её пользу.

Чего витамин D не делает

Этот раздел обычно удивляет. Исследование VITAL, самое крупное на сегодня, распределило 2000 МЕ в день или плацебо между 25 871 взрослым и наблюдало их в среднем 5,3 года. Ни онкологические заболевания, ни тяжёлые сердечно-сосудистые события не стали реже, а опубликованный позже анализ переломов тоже не показал их снижения. Участники были в основном здоровы и с нормальным исходным уровнем — именно тот профиль, который чаще всего покупает добавки самостоятельно.

Это не значит, что витамин D бесполезен. Это значит, что он полезен там, где полезен: исправить настоящий дефицит, защитить кость при наличии причины и дополнить лечение остеопороза. В роли универсальной профилактической таблетки цифр за ним нет.

Что ещё смотрит врач, когда витамин D низкий

Одна цифра сама по себе говорит мало. При дефиците витамина D с симптомами или факторами риска следующий шаг — посмотреть кальций, фосфор, щелочную фосфатазу, функцию почек и, по ситуации, паратгормон. Так отличают нехватку солнца и еды от нарушения всасывания или гормональной проблемы.

Заодно в развёрнутом анализе крови видно и другое, что объясняет жалобы, которые списывают на витамин D: железо и ферритин, витамин B12 и функцию щитовидной железы. Кстати, когда человек приходит с осенним выпадением волос, эти три показателя обычно говорят больше, чем витамин D.

Как мы изучаем дефицит витамина D в Clínica Eupnea

В Паламосе это делается в рамках метаболических исследований: углеводный профиль, липидный профиль, функция щитовидной железы, функция печени и почек, а также раздел минералов и витаминов, где есть железо, кальций, витамин D, витамин B12 и фолиевая кислота. Кровь сдают натощак после 10–12 часов, а результат читают вместе с остальными показателями.

Кто расшифрует ваш дефицит витамина D

Метаболические исследования ведёт Dr. David Pérez Asensio, специалист по эндокринологии. На приёме разбирают, была ли причина сдавать анализ, что показывают остальные параметры, нужно ли лечение и как долго, и когда имеет смысл пересдать. Не всегда всё заканчивается рецептом, и это тоже нормальный вывод.

Записаться можно по телефону 872 21 75 91 с понедельника по пятницу, с 9.00 до 13.30 и с 15.30 до 19.30.

Частые вопросы