Диабетическая стопа: тревожные признаки, ежедневный уход и когда идти к подологу

Маленький камешек в обуви через несколько шагов начинает мешать любому. Человек с диабетом, у которого повреждены нервы стопы, может проходить с ним всё утро и ничего не заметить, а вечером обнаружить ранку на подошве. Многие проблемы диабетической стопы начинаются именно так: с маленькой травмы, которая не болит, которую никто вовремя не видит и которая потом долго не заживает.

14 ноября отмечается Всемирный день борьбы с диабетом, и Международная диабетическая федерация выбрала темой 2026 и 2027 годов раннее действие (Early action on diabetes). Для стоп действовать рано значит осматривать их каждый день, не оставлять без внимания натоптыш или потёртость и проходить осмотр диабетической стопы у подолога до того, как появится язва. Ниже разбираем, что диабет делает со стопой, какие признаки нельзя игнорировать и какой уход, осмотры и обувь предотвращают большинство проблем.

Что такое диабетическая стопа

Международная рабочая группа по диабетической стопе (IWGDF), которая выпускает рекомендации, принятые во всём мире, называет диабетической стопой любую из следующих проблем со стопой у человека с диабетом: периферическую нейропатию, заболевание периферических артерий, инфекцию, язву, нейроостеоартропатию Шарко, гангрену или ампутацию. Самое частое и самое опасное осложнение — язва диабетической стопы: рана, которая проходит через всю толщу кожи, почти всегда в месте сильного давления, и долго не закрывается.

Диабет встречается очень часто. По оценке Всемирной организации здравоохранения, в 2022 году с ним жили 830 миллионов человек, 14 % взрослых на планете, вдвое больше, чем в 1990 году, и у многих из них есть проблемы со стопами, которые могут привести к язвам и ампутациям. В Испании исследование di@bet.es, проведённое в 2009–2010 годах, выявило диабет у 13,8 % взрослых, и почти половина из них не знала о своей болезни.

Сколько людей сталкиваются с язвой

По оценке рекомендаций IWGDF 2023 года, у 19–34 % людей с диабетом в какой-то момент жизни появится язва стопы, и ежегодно она возникает примерно у 2 %. После заживления она очень легко возвращается: у 40 % людей новая язва появляется в течение первого года, а у 65 % в течение трёх лет.

Это не только проблема стопы. Анализ, опубликованный в 2020 году в Journal of Foot and Ankle Research, показал, что через пять лет после язвы умерли 30,5 % пациентов, что близко к показателю для всех видов рака вместе (31 %). Авторы пришли к выводу, что язва и ампутация представляют собой нечто большее, чем отражение плохого здоровья: они сами по себе связаны с преждевременной смертью.

При этом риск не одинаков для всех. По данным IWGDF, у людей с диабетом, у которых сохранены чувствительность и кровообращение и нет деформаций стопы, риск язвы, по-видимому, не выше, чем у людей без диабета. А хорошо организованная помощь при заболеваниях стоп могла бы предотвратить до 75 % язв.

Почему диабет поражает стопы

С годами избыток глюкозы в крови повреждает нервы и кровеносные сосуды. В стопе эти два вида повреждений накладываются на то, о чём редко задумываются: это часть тела, которая несёт наибольший вес и сильнее всего трётся об обувь.

Нервы: стопа перестаёт предупреждать

Диабетическая нейропатия лишает стопу того, что в рекомендациях называют защитной чувствительностью: человек перестаёт чувствовать камешек в обуви, натирающий шов или слишком горячую воду. Кожа к тому же склонна пересыхать и трескаться, а каждая трещина становится воротами для бактерий. Иногда нейропатия даёт покалывание, жжение или ощущение «мурашек»; иногда не даёт никаких симптомов.

Артерии: меньше крови, хуже заживление

Заболевание периферических артерий означает сужение артерий ног, почти всегда из-за атеросклероза, тех же бляшек, что закупоривают артерии сердца. По данным IWGDF, им страдают до половины людей с язвой, и оно служит важным фактором риска плохого заживления, гангрены и ампутации. Его типичный симптом — перемежающаяся хромота: боль в икре при ходьбе, которая заставляет остановиться и проходит в покое. Но при нейропатии оно может совсем не болеть.

Давление: от натоптыша к язве

IWGDF описывает, как образуется самая типичная язва. Стопа без чувствительности, часто с когтеобразными пальцами или более жёсткими суставами, неправильно распределяет нагрузку при ходьбе, и там, где давление выше всего, образуется натоптыш. Натоптыш ещё больше увеличивает давление, под ним появляется небольшое кровоизлияние, и в конце концов открывается рана. В других случаях толчком становится удар, тесная обувь или ожог. А поскольку это не болит, человек продолжает на неё наступать, и именно это мешает ране зажить.

Тревожные признаки диабетической стопы

Прежде всего нужно знать, что диабетическая стопа может не давать никаких симптомов. Рекомендации говорят об этом прямо: если вы ничего не чувствуете, это не исключает ни нейропатию, ни плохое кровообращение, ни даже язву. Поэтому стопы нужно не только «слушать», но и осматривать. Запишитесь на приём в ближайшие дни, если заметили:

• покалывание, жжение, «мурашки» или онемение в стопах;
• что плохо отличаете тёплую воду от горячей;
• очень сухую или потрескавшуюся кожу;
• натоптыши или мозоли, которые появляются снова и снова, особенно с тёмной точкой: это может быть кровь под ними;
• утолщённые, вросшие или поражённые грибком ногти;
• боль в икре при ходьбе, которая проходит, когда вы останавливаетесь;
• изменение формы стопы, например когтеобразные или молоткообразные пальцы;
• волдыри, потёртости или порезы, которые долго заживают.

Когда нужно обратиться в тот же день

Формы диабетической стопы: нейропатическая, ишемическая и смешанная

Не все язвы возникают по одной причине, и от этого зависит лечение. IWGDF поясняет, что почти у всех людей с язвой есть нейропатия, а большинство язв бывают чисто нейропатическими или смешанными. Чисто ишемических язв немного.

Таблица ориентировочная, составлена по рекомендациям IWGDF. Диагноз ставит специалист на приёме.

Нейроишемическая форма сочетает обе и считается самой коварной: поскольку нервы не предупреждают, нехватка кровоснабжения может не давать симптомов, даже если она серьёзная.

Стопа Шарко

Есть менее известное осложнение, о котором стоит помнить: нейроостеоартропатия Шарко. Это воспаление без инфекции, которое в стопе с нейропатией постепенно разрушает кости, суставы и мягкие ткани. Если не лечить его вовремя, появляются переломы и вывихи, и стопа деформируется. Обычно всё начинается с красной, горячей и отёкшей стопы при неповреждённой коже, и из-за самой нейропатии она может болеть слабо или не болеть совсем. Её можно спутать с инфекцией, приступом подагры или тромбозом, поэтому такую стопу у человека с диабетом нужно показать врачу без промедления. Лечение состоит в разгрузке и иммобилизации стопы, часто с помощью гипсовой повязки полного контакта до колена, и обычно длится несколько месяцев.

Осмотр диабетической стопы у подолога

Регулярный осмотр служит основой профилактики. IWGDF сводит профилактику к пяти пунктам: выявить стопу из группы риска, регулярно её осматривать, научить человека и его близких ухаживать за ней, носить подходящую обувь и вовремя лечить то, что может перейти в язву, например натоптыши, вросшие ногти или грибок.

Что проверяют при осмотре

• Чувствительность. Её проверяют монофиламентом 10 граммов, нейлоновой нитью, которую прижимают к подошве, и камертоном 128 Гц, который ставят на большой палец, чтобы понять, чувствуете ли вы вибрацию.
• Кровообращение. Спрашивают о боли при ходьбе и прощупывают пульс на стопе. Если он не прощупывается, можно измерить давление на лодыжке и рассчитать лодыжечно-плечевой индекс или исследовать артерии с помощью допплеровского УЗИ.
• Кожа и ногти. Цвет, температура, натоптыши, трещины, грибок, волдыри и мелкие кровоизлияния под натоптышем.
• Форма стопы. Когтеобразные или молоткообразные пальцы, костные выступы и тугоподвижность суставов; стопу осматривают лёжа и стоя.
• Обувь и уход за собой. Подходит ли обувь по размеру и не натирает ли, как вы стрижёте ногти и видите ли вы подошву своей стопы.

В Clínica Eupnea на приёме подолога проводят сосудистое и неврологическое обследование диабетической стопы, а если артерии ног нужно изучить подробнее, допплеровское УЗИ артерий делают в том же центре.

Как часто проверять диабетическую стопу

Частота зависит от риска. Рекомендации IWGDF 2023 года делят его на четыре уровня:

Источник: практические рекомендации IWGDF 2023. Интервалы основаны на мнении экспертов, потому что исследований, определяющих идеальную частоту, нет.

Подолог определяет частоту после первого осмотра и меняет её, если меняется стопа. Зажившая язва никогда не считается закрытой окончательно: IWGDF говорит о стопе в ремиссии, потому что риск возвращения очень высок и профилактику нужно продолжать всю жизнь.

Ежедневный уход при диабетической стопе

Советы для дома почти одинаковы во всех рекомендациях. Ниже те, что IWGDF даёт людям со стопой из группы риска, и те, что приводит MedlinePlus, медицинская энциклопедия Национальной медицинской библиотеки США.

Осматривайте стопы каждый день

Осматривайте всю стопу, включая подошву, пятку и промежутки между пальцами. Ищите порезы, волдыри, потёртости, трещины, красные или более тёплые участки и новые натоптыши. Зеркало на полу помогает увидеть подошву. Если вы плохо видите или не можете дотянуться, рекомендации просят, чтобы это делал кто-то из домашних. Проще всего не забыть об осмотре вечером, когда снимаете обувь.

Мытьё, вытирание и увлажнение

Мойте ноги каждый день тёплой водой ниже 37 °C и проверяйте температуру локтем, а не стопой. Вытирайте их аккуратно, не растирая, особенно между пальцами. Если кожа сухая, наносите увлажняющий крем на всю стопу, кроме промежутков между пальцами: там от влаги кожа размягчается и трескается.

Если между пальцами появились зуд, шелушение или трещины, это может быть грибок стопы. Человеку с диабетом лучше лечить его сразу, потому что трещины, которые он оставляет, открывают дорогу бактериям. Подробнее в статье о грибке стопы.

Ногти, натоптыши и мозоли

Стригите ногти прямо, не срезая уголки, лучше после ванны, когда они мягче. Если ногти толстые, деформированные или вы плохо их видите, пусть их подстригает подолог. Натоптыши и мозоли дома не трогают: никаких лезвий, ножниц, мозольных жидкостей или пластырей с кислотой. На приёме их удаляют безболезненными методами и, главное, ищут причину, которой часто оказывается обувь или походка, постоянно нагружающая одну и ту же точку.

Тепло и холод: осторожно с грелкой

С холодами возвращаются грелки, электрогрелки, обогреватели, а в некоторых домах и жаровня. Для стопы со сниженной чувствительностью это серьёзный риск. IWGDF рекомендует не использовать никакие обогреватели и грелки, чтобы согреть ноги, а MedlinePlus предупреждает, что они могут вызвать тяжёлые ожоги, когда кожа плохо чувствует тепло. Если мёрзнут ноги, носите тёплые носки без швов, которые не сдавливают.

Летом опасность перемещается: песок на пляже, плитка у бассейна или асфальт на солнце. MedlinePlus настаивает: никогда не ходите босиком по горячим поверхностям.

Никогда босиком, даже дома

Этот совет выполнять труднее всего, и сами рекомендации это признают: многие предпочитают ходить дома босиком или в носках. И всё же IWGDF настойчиво советует всем людям со стопой из группы риска не ходить босиком, в носках без обуви или в тапочках на тонкой подошве ни дома, ни на улице. При такой ходьбе на подошву приходится больше давления, и ничто не защищает её от удара, предмета на полу или горячей поверхности. Дома лучше носить закрытую, удобную обувь с хорошей подошвой.

Обувь и стельки при диабетической стопе

По данным IWGDF, неподходящая обувь и ходьба босиком входят в число главных причин травм, которые заканчиваются язвой. Вот ориентиры, которые дают рекомендации:

• Длина: внутри на 1–2 сантиметра длиннее стопы.
• Ширина: равна самой широкой части стопы, у основания пальцев.
• Высота: достаточно места, чтобы пальцы не тёрлись сверху.
• Примеряйте обувь стоя и во второй половине дня, когда стопа сильнее отекает.
• Осмотрите и ощупайте обувь изнутри, прежде чем надеть: камешек, гвоздь или выступающий шов легко не заметить.
• Разнашивайте новую обувь постепенно, сначала по одному-два часа в день, и чередуйте две пары, чтобы давление не приходилось всегда на одно место.
• Носки без швов (или надетые наизнанку), не тесные, чистые и сухие каждый день.
• Избегайте шлёпанцев, узкой обуви и каблуков выше 5 сантиметров.

Сейчас как раз подходящее время проверить обувь: после месяцев в сандалиях стопа возвращается в закрытую обувь, и новая пара или та, что пролежала с весны, может натереть именно там, где вы уже ничего не чувствуете.

Индивидуальные стельки и лечебная обувь

Если есть деформации, натоптыши, которые возвращаются, или уже была язва, обычной обуви может не хватить. В таких случаях IWGDF рекомендует лечебную обувь, с увеличенной глубиной или сшитую на заказ, и индивидуальные стельки, которые перераспределяют давление на подошву. Рекомендации также советуют никогда больше не надевать обувь, которая вызвала язву. В Clínica Eupnea индивидуальные стельки изготавливают на основе биомеханического исследования походки, и диабетическая стопа входит в число показаний к ним.

Что делать, если на стопе появилась рана

Если вы обнаружили небольшую ранку, волдырь или потёртость, промойте это место водой с мягким мылом или физиологическим раствором, закройте стерильной повязкой и не прокалывайте волдыри. Затем покажите его специалисту, не дожидаясь, заживёт ли оно само: MedlinePlus советует сразу обращаться с любой проблемой стоп и не пытаться лечить её самостоятельно. А пока как можно меньше наступайте на ногу. Ходьба на ране, которая не болит, — одна из причин, по которым она не закрывается.

Если есть гной, неприятный запах, кожа вокруг красная и горячая или поднялась температура, в тот же день поезжайте в отделение неотложной помощи.

Перевязки и наблюдение

В Clínica Eupnea медсёстры делают перевязки ран, в том числе язв, и наблюдают пациентов с хроническими болезнями, например с диабетом. Инфицированная или глубокая язва, а также язва при плохом кровообращении требует ещё и оценки командой, специализирующейся на диабетической стопе, и в таком случае мы подскажем, куда обратиться.

Контроль диабета тоже защищает стопы

Уход за стопами работает лучше, когда диабет хорошо контролируется. MedlinePlus называет хороший контроль сахара в крови среди мер, которые помогают избежать проблем со стопами, и советует бросить курить, потому что табак ещё больше уменьшает приток крови к стопе.

Контроль оценивают по гликированному гемоглобину (HbA1c), который отражает средний уровень глюкозы за последние месяцы, а также по давлению и холестерину, ведь плохое кровообращение в ногах почти всегда имеет ту же причину, что и большинство инфарктов: атеросклероз. В Clínica Eupnea контролем диабета занимаются Dr. David Pérez Asensio на приёме эндокринолога и Dr. Josep Ausio на приёме врача общей практики, анализы сдают в том же центре. О типах диабета и его симптомах мы рассказываем в статье о диабете, а о том, как читать липиды в анализе крови, в статье о высоком холестерине.

Стопа из группы риска не мешает заниматься спортом. IWGDF считает физическую активность допустимой при подходящей обуви и постепенном увеличении нагрузки, примерно до 1000 дополнительных шагов в день.

Мифы о диабетической стопе

«Если не болит, значит, ничего серьёзного». При диабетической стопе всё наоборот: проблема как раз в том, что не болит. Нейропатия отключает сигнал тревоги, и глубокая язва может оставаться незамеченной несколько дней.

«Немного погреться грелкой не повредит». При сниженной чувствительности кожа обжигается, а человек этого не чувствует. Поэтому рекомендации не советуют пользоваться грелкой вообще, даже недолго.

«Мозоли я удаляю сам дома». Лезвие или мозольная жидкость могут открыть рану на стопе, которая плохо заживает. Натоптыши лечит подолог, который к тому же ищет их причину.

«При диабете рано или поздно дойдёт до ампутации». Это не так. По данным IWGDF, у людей с диабетом, у которых сохранены чувствительность и кровообращение и нет деформаций, риск язвы, по-видимому, не выше, чем у остальных, а хорошо организованная помощь могла бы предотвратить до трёх язв из четырёх.

Чем мы поможем в Clínica Eupnea

В Паламосе приём подолога ведёт Sra. Virginia Marquez, член Col·legi de Podòlegs de Catalunya, официальной коллегии подологов Каталонии. Наблюдение при диабетической стопе проводится периодически и с профилактической целью и включает:

• сосудистое и неврологическое обследование стопы, чтобы определить ваш уровень риска;
• подологический уход: натоптыши, мозоли, вросшие или утолщённые ногти, безболезненными методами;
• индивидуальные стельки, изготовленные по результатам биомеханического исследования походки;
• советы по обуви и ежедневному уходу с учётом особенностей вашей стопы.

При необходимости в том же центре есть допплеровское УЗИ артерий, перевязки, анализы и приём эндокринолога и врача общей практики.

Осмотр диабетической стопы в Паламосе

Если у вас диабет и за последний год никто не осматривал ваши стопы, запишитесь на приём. То же самое, если вы чувствуете покалывание или онемение, у вас возвращаются натоптыши или уже была рана, которая долго заживала. Записаться можно по телефону 872 21 75 91 или через WhatsApp с понедельника по пятницу с 9:00 до 13:30 и с 15:30 до 19:30.

Часто задаваемые вопросы