Бронхиолит у младенцев: симптомы, тревожные признаки и как защитить ребёнка от РСВ

Почти всегда всё начинается одинаково: насморк, небольшой кашель, слегка повышенная температура. Похоже на обычную простуду. Но на второй или третий день у некоторых малышей кашель усиливается, дыхание учащается, а бутылочка остаётся недопитой. Это уже не просто насморк, а бронхиолит: инфекция самых мелких бронхов, из-за которой каждую зиму переполнены кабинеты педиатров.

Сезон длится примерно с ноября по март, поэтому сейчас самое время в нём разобраться. Расскажем, как бронхиолит у младенцев развивается день за днём, при каких признаках нужно ехать в неотложную помощь, что действительно помогает дома, а что нет, и как защищает нирсевимаб, антитело против респираторно-синцитиального вируса (РСВ), которое служба здравоохранения Каталонии предлагает всем младенцам в их первый сезон.

Что такое бронхиолит

Острый бронхиолит — это инфекция бронхиол, самых тонких воздухоносных путей лёгких, по которым воздух идёт из бронхов к альвеолам. Когда вирус вызывает их воспаление, они заполняются слизью, и воздуху трудно проходить туда и обратно. Поэтому ребёнок дышит чаще, а в груди иногда слышен свист или хрип.

Болеют дети до 2 лет, в основном на первом году жизни. Британское руководство NICE указывает пик заболеваемости в возрасте 3–6 месяцев. В этом возрасте дыхательные пути настолько узкие, что даже небольшой отёк и немного слизи затрудняют дыхание, а высморкаться малыш ещё не умеет.

РСВ — вирус, который стоит за большинством случаев бронхиолита

Самая частая причина — респираторно-синцитиальный вирус, или РСВ. Бронхиолит могут вызывать и вирусы гриппа, и вирусы простуды, и другие, более редкие. По данным Агентства общественного здравоохранения Каталонии, РСВ отвечает за 60–70 % случаев бронхиолита и за каждую четвёртую пневмонию у маленьких детей. Он настолько распространён, что почти все дети заражаются им до двух лет: примерно 9 из 10, по данным Canal Salut (на каталанском).

Во всём мире, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, РСВ ежегодно становится причиной около 3,6 миллиона госпитализаций и примерно 100 000 смертей детей до 5 лет, причём половина из них приходится на младенцев младше 6 месяцев. Почти все эти смерти (97 %) происходят в странах с низким и средним уровнем дохода, где доступ к кислороду и больницам ограничен. При хорошей медицинской помощи риск умереть от бронхиолита низкий даже у детей, которых госпитализируют, по данным справочника MSD, но госпитализаций много: каждую зиму РСВ остаётся главной причиной госпитализации детей до двух лет с респираторной инфекцией.

Почему сейчас: сезон бронхиолита

РСВ циркулирует в основном осенью и зимой. Canal Salut называет сезоном период примерно с ноября по март, а Агентство общественного здравоохранения описывает картину с октября по февраль или март. После пандемии в некоторые годы сроки сдвигались и бывали вспышки вне сезона, поэтому ориентироваться только на месяц не стоит.

Симптомы бронхиолита у младенцев день за днём

Бронхиолит почти никогда не начинается внезапно. Первые два-три дня он похож на простуду: насморк, заложенный нос, сухой кашель и иногда невысокая температура. У некоторых малышей дальше дело не идёт.

У других инфекция спускается в бронхиолы. Кашель становится чаще, дыхание учащается, появляются свистящие хрипы или влажные хрипы, которые иногда слышно и без стетоскопа. Ребёнок тратит столько сил на дыхание, что ему трудно есть: он сосёт недолго, устаёт, капризничает или срыгивает после приступа кашля.

Тяжелее всего обычно бывает на третий–пятый день. Потом большинство детей понемногу идёт на поправку. По данным Canal Salut, болезнь длится 7–10 дней, хотя кашель может сохраняться две-три недели, а руководство NICE напоминает, что у 90 % младенцев кашель проходит в течение трёх недель.

Совсем маленькие дети: первым симптомом могут быть паузы в дыхании

У детей в возрасте нескольких недель, особенно у недоношенных, бронхиолит может начаться с апноэ, то есть пауз в дыхании, почти без других симптомов. NICE подчёркивает это для детей младше 6 недель. Поэтому у такого маленького ребёнка любую паузу в дыхании, изменение цвета кожи или отказ от еды нужно показать врачу в тот же день.

Бронхиолит, простуда или бронхит?

При простуде инфекция остаётся в носу и горле: есть насморк и кашель, но ребёнок дышит в обычном ритме. При бронхиолите инфекция доходит до бронхиол и меняет само дыхание. Бронхит — другое заболевание: он поражает более крупные бронхи, вызывает кашель с обильной мокротой и бывает в любом возрасте.

Тревожные признаки: когда срочно ехать с ребёнком в неотложную помощь

Большинство случаев бронхиолита протекает легко и проходит дома. Следить нужно за дыханием, кормлением, цветом кожи и общим состоянием. Лёгкие симптомы могут стать тяжёлыми за несколько часов, поэтому, если вы заметили какой-либо из этих признаков, не ждите планового приёма:

Подгузники дают очень полезную подсказку: если за 12 часов ни один не стал мокрым, сразу обращайтесь к врачу, потому что у ребёнка может начаться обезвоживание. Если вы сомневаетесь, нужно ли ехать в неотложную помощь, по телефону проконсультирует каталонская линия 061 Salut Respon.

У каких детей выше риск тяжёлого бронхиолита

Ухудшиться может у любого ребёнка, но риск выше:

• у детей младше 3 месяцев;
• у недоношенных, особенно родившихся раньше 32-й недели;
• у детей с врождёнными пороками сердца, хроническими болезнями лёгких, нервно-мышечными заболеваниями или ослабленным иммунитетом;
• у детей, которые дома дышат табачным дымом;
• у детей, которых не кормят грудью;
• у тех, кто ходит в ясли или чьи братья и сёстры ходят в школу, потому что они чаще контактируют с вирусами.

С такими детьми лучше обращаться к врачу раньше и при менее выраженных симптомах.

Как ставят диагноз на приёме

Диагноз бронхиолита ставят клинически. Педиатр расспрашивает, как всё началось, смотрит, как ребёнок дышит, считает частоту дыхания, ищет втяжения (когда при вдохе западают межрёберные промежутки) и слушает лёгкие стетоскопом. Чтобы понять, лёгкая ли форма, врач измеряет сатурацию кислорода пульсоксиметром: это прищепка на палец, которая не причиняет боли.

Иногда исследуют слизь из носа, чтобы определить, какой вирус вызвал болезнь. Рентген грудной клетки и анализы крови рутинно не делают: NICE не рекомендует их, потому что на снимке бронхиолит можно принять за пневмонию и назначить ненужные антибиотики. Их оставляют для сомнительных случаев, резкого ухудшения или тяжёлого течения.

Пульсоксиметрия: самая полезная цифра (и её ограничения)

Сатурация показывает, сколько кислорода переносит кровь. По руководству NICE, если сатурация при дыхании обычным воздухом держится ниже 92 %, это повод рассмотреть направление в больницу. Для госпитализации и кислородной терапии ориентиром у детей старше 6 недель служат 90 %, а для детей младше 6 недель или с другими заболеваниями сохраняется порог 92 %. Но эту цифру не оценивают отдельно: педиатр учитывает её вместе с усилием при дыхании, кормлением и общим состоянием.

Правильно измерить её у малыша, который вертится, непросто, и NICE сама предупреждает, что вне больницы измерение может быть менее точным. Если у вас дома есть пульсоксиметр, не позволяйте нормальной цифре удержать вас от поездки в неотложную помощь, если вы видите тревожные признаки.

Лечение бронхиолита: что помогает дома

Лекарства, которое вылечило бы бронхиолит, не существует. Лечение сводится к тому, чтобы помочь ребёнку дышать и есть, пока организм справляется с вирусом. Вот что рекомендуют Canal Salut и Испанское общество неотложной педиатрии:

• Промывание носа физиологическим раствором, особенно перед кормлением и сном. С заложенным носом малышу трудно одновременно есть и дышать.
• Кормить чаще и меньшими порциями, чтобы ребёнок не выбивался из сил и получал достаточно жидкости. Если вы кормите грудью, продолжайте.
• Приподнятое положение, например на руках, пока ребёнок не спит. Спать — на спине, без подушек и мягких предметов в кроватке.
• Жаропонижающее, если есть температура и ребёнку плохо, в дозе по весу. Никакого аспирина детям.
• Никакого табачного дыма рядом с ребёнком, в машине тоже.
• Часто проверяйте ребёнка, в том числе ночью.

Аспирацию слизи рутинно не делают: NICE оставляет её для случаев, когда слизь мешает ребёнку дышать или есть. Если вы не знаете, как правильно промывать нос, попросите показать вам это на приёме.

А если дома кто-то курит, сейчас самое время бросить: дым усиливает симптомы бронхиолита, а в Clínica Eupnea есть программа отказа от курения, которая вам поможет.

Когда ребёнка госпитализируют и что делают в больнице

В больницу кладут детей, которым нужен кислород, которые не могут выпить достаточно жидкости или у которых бывают апноэ. В больнице им дают кислород, а если они не едят, вводят жидкость через зонд или капельницу. Лечение остаётся поддерживающим: помочь, пока организм справляется с вирусом.

Что не помогает

Желание хоть что-то дать ребёнку понятно. Но ни одно из этих средств не доказало пользы при типичном бронхиолите, а у некоторых есть побочные эффекты:

• Антибиотики: бронхиолит вызывает вирус. Их назначают, только если присоединилась бактериальная инфекция.
• Сиропы от кашля и муколитики.
• Кортикостероиды, ни ингаляционные, ни в таблетках.
• Бронхорасширяющие средства, например сальбутамол: они не улучшают течение болезни. NICE также не рекомендует ингаляции адреналина, гипертонический солевой раствор и монтелукаст.

Если педиатр назначил какое-то из этих лекарств по другой причине, не отменяйте его, не посоветовавшись с ним.

А дыхательная физиотерапия?

Это один из самых частых вопросов. Современные руководства не рекомендуют её рутинно при остром бронхиолите: британское NICE не советует её детям без других заболеваний и оставляет для таких случаев, как спинальная мышечная атрофия или тяжёлая трахеомаляция, когда ребёнку труднее откашливать мокроту.

Обзор Cochrane 2023 года, включивший 17 исследований и 1679 детей, показал, что классические методы (постукивание, вибрация и постуральный дренаж) и техники форсированного выдоха не улучшают течение болезни, а последние могут вызывать серьёзные побочные эффекты. Мягкие техники медленного выдоха дали лёгкое или умеренное улучшение у госпитализированных детей с бронхиолитом средней тяжести, но доказательства низкого качества. Так что это лечение не для всех: если о нём идёт речь, его назначает педиатр, а проводит физиотерапевт с опытом работы с грудными детьми.

Как защитить ребёнка от РСВ: нирсевимаб и полезные привычки

Самый эффективный способ предотвратить бронхиолит — защитить ребёнка от РСВ, вируса, который вызывает большинство случаев. С сезона 2023–2024 Каталония делает это с помощью нирсевимаба, моноклонального антитела, которое продаётся под названием Бейфортус (Beyfortus).

Что такое нирсевимаб и почему это не вакцина

Вакцина учит организм вырабатывать собственную защиту, и на это уходит несколько недель. Нирсевимаб действует иначе: он даёт ребёнку уже готовые антитела, поэтому защищает с первого дня, но временно, примерно пять месяцев, столько, сколько длится сезон. Его вводят одной инъекцией в бедро, в дозе по весу, и можно сделать в один день с плановыми прививками. Вакцин против РСВ, разрешённых для младенцев, сейчас нет.

Он безопасен. Побочные эффекты обычно лёгкие: сыпь на коже, температура или боль в месте укола.

Иммунизация против РСВ в Каталонии, сезон 2026–2027

Департамент здравоохранения Каталонии закупил 57 500 доз на этот сезон, четвёртый с начала программы. По данным Canal Salut, препарат предлагают младенцам, которые ещё не переболели этой инфекцией:

• родившимся с апреля по август 2026 года: в CAP (центр первичной медицинской помощи), с 1 сентября;
• родившимся с сентября 2026 по март 2027 года: в больнице перед выпиской.

Детям до 24 месяцев из группы высокого риска, например с пороками сердца, хроническими заболеваниями лёгких или ослабленным иммунитетом, препарат могут ввести и в начале их второго сезона. Если ваш ребёнок родился с апреля по август и ещё не получил его, спросите в своём CAP.

Это работает. В Каталонии исследование 26 525 детей, родившихся с апреля по сентябрь 2023 года, опубликованное в журнале Archives of Disease in Childhood в 2024 году, сравнило получивших антитело с теми, кто его не получил: риск госпитализации с РСВ-бронхиолитом оказался ниже на 87,6 %, риск попасть в реанимацию ниже на 90,1 %, а риск обратиться в неотложную помощь с бронхиолитом снизился больше чем вдвое.

Во Франции Santé publique France и Институт Пастера оценили реальную эффективность препарата в 76–81 % против случаев РСВ-бронхиолита, потребовавших реанимации.

ВОЗ предусматривает и вакцину для беременных в третьем триместре: антитела передаются ребёнку через плаценту и защищают его примерно шесть месяцев. Это альтернатива антителу; программа, которую Департамент здравоохранения Каталонии описывает на этот сезон, основана на нирсевимабе.

Привычки, которые снижают риск заражения

РСВ передаётся с каплями, которые выделяются при кашле, чихании и разговоре, а также через руки и предметы: достаточно прикоснуться к заражённой поверхности, а потом к глазам, носу или рту. Вот что его сдерживает:

• мыть руки с мылом 30 секунд, особенно перед тем как взять ребёнка на руки или покормить его и после смены подгузника;
• надевать маску, ухаживая за ребёнком, если вы простужены;
• не давать брать ребёнка на руки и целовать его людям с кашлем, насморком или температурой;
• в сезон избегать торговых центров, общественного транспорта и других закрытых мест с большим количеством людей;
• не пользоваться общими немытыми бутылочками, сосками и столовыми приборами и хорошо мыть игрушки ребёнка;
• проветривать его комнату и всю квартиру не меньше 10 минут в день;
• дом и машина без табачного дыма;
• грудное вскармливание, которое помогает защитить ребёнка от таких инфекций.

А ясли? Испанское общество неотложной педиатрии советует не водить туда ребёнка, пока у него острый бронхиолит, потому что он может заразить других. Когда можно вернуться, зависит от того, как идёт выздоровление: спросите педиатра.

Ещё одна защита этой зимой — прививка от гриппа, которую в Каталонии предлагают детям от 6 до 59 месяцев. Подробнее в нашей статье о прививке от гриппа 2026–2027.

После бронхиолита: затяжной кашель и повторные хрипы

Кашель, который держится две-три недели, это нормально, и он не значит, что ребёнок всё ещё болен. Обратитесь к врачу, если кашель не ослабевает, а усиливается, если снова поднялась температура или дыхание опять участилось.

У некоторых детей после бронхиолита, особенно если их госпитализировали, потом бывают повторные бронхиты. Многие маленькие дети свистят только во время вирусной инфекции и с возрастом это перерастают; у других хрипы остаются. Если свистящие хрипы повторяются, педиатр оценит, нет ли астмы. Об этом мы рассказываем в статье об астме у детей и начале учебного года.

В Clínica Eupnea таких детей наблюдает педиатр, при необходимости вместе с пульмонологом и аллергологом, а когда ребёнок подрастёт, проводятся исследования функции лёгких.

Мифы, о которых лучше забыть

«Сироп от кашля облегчит состояние». Сиропы от кашля и муколитики при бронхиолите давать не нужно: они не помогают и могут вызывать побочные эффекты.

«Ингалятор раскроет бронхи». При астме да. При бронхиолите проблема в воспалении и слизи в бронхиолах, и сальбутамол не улучшает течение болезни.

«Нет температуры, значит, ничего страшного». Температура бывает часто, но не всегда, а у самых маленьких бронхиолит может начаться с пауз в дыхании. Важно то, как ребёнок дышит и ест.

«Нирсевимаб — это ещё одна прививка, и действует она не сразу». Это антитело: оно защищает с первого дня примерно пять месяцев.

Как мы помогаем в Clínica Eupnea

В Паламосе приём по педиатрии ведёт Dra. Montse Vazquez. Если у малыша насморк и кашель и вы не знаете, простуда это или бронхиолит, на приёме мы:

• оцениваем дыхание, выслушиваем лёгкие и измеряем сатурацию с помощью пульсоксиметрии;
• при необходимости делаем экспресс-тест, чтобы узнать, РСВ это или грипп;
• показываем, как промывать нос и как организовать кормление;
• объясняем, за какими признаками следить дома и когда прийти снова;
• наблюдаем ребёнка, если хрипы повторяются, при поддержке пульмонологии, аллергологии и дыхательной физиотерапии, когда педиатр считает это показанным.

Наш приём не является службой неотложной помощи: если вы видите тревожные признаки, поезжайте в urgencias или звоните 112.

Педиатр в Паламосе при бронхиолите

Записаться можно по телефону 872 21 75 91 или через WhatsApp, с понедельника по пятницу с 9:00 до 13:30 и с 15:30 до 19:30, по адресу Passeig del Mar, 41, Паламос. У нас можно проходить и плановые осмотры здорового ребёнка; подробнее в статье о детских профилактических осмотрах.

Часто задаваемые вопросы