Вы просыпаетесь с заложенным носом, чихаете четыре-пять раз подряд ещё до кофе, а к середине утра на работе чувствуете себя прекрасно. На следующий день то же самое. Через десять дней начинаете думать, что эта простуда никогда не кончится, — а простуды-то и не было.
Аллергический ринит — самое частое из всех аллергических заболеваний, им страдает примерно каждый четвёртый. На Коста-Браве у него есть особенность, которая многих удивляет: пик приходится не на весну с пыльцой, а на сентябрь и октябрь, и виновник обычно живёт внутри дома. Это пылевой клещ.
О чём эта статья
- Почему ринит обостряется осенью
- Симптомы: что делает аллергический ринит
- Аллергический ринит или простуда: пять отличий
- Интермиттирующий или персистирующий
- Нос и бронхи — одна и та же трубка
- Синусит, экссудативный отит и плохой сон
- Как подтверждают: прик-тест, IgE и назальная проба
- Контроль среды: что действительно работает
- Лечение: промывания, антигистаминные и назальный кортикостероид
- Иммунотерапия: изменить течение болезни
- Когда записаться к аллергологу
- Частые вопросы
Главное за тридцать секунд
- Пылевой клещ размножается при 20-25 °C и высокой влажности и практически исчезает при относительной влажности ниже 45 %. Побережье ему подходит идеально, осень — тем более.
- Аллергию вызывает не сам клещ, а его экскременты, а главный резервуар — матрас и подушка.
- Аллергический ринит зудит, идёт сериями чиханий и даёт прозрачные выделения. Простуда даёт боль в горле, разбитость и проходит сама.
- Диагноз закрывают прик-тестом или специфическими IgE, а не по цвету выделений.
- Назальный кортикостероид — самый эффективный препарат, но ему нужно несколько дней, чтобы подействовать.
- Иммунотерапия — единственное лечение, меняющее саму болезнь; курс длится от трёх до пяти лет.
Почему ринит обостряется осенью
Клещи домашней пыли — микроскопические паукообразные размером от двух до пяти десятых миллиметра, которые питаются чешуйками кожи, теряемыми нами каждый день. Они не кусаются, ничего не переносят и невидимы. Проблема химическая: белки их экскрементов — сильные аллергены, они образуют мелкую пыль, которая снова поднимается в воздух каждый раз, когда вы поворачиваетесь в постели или встряхиваете подушку.
Клещу нужны тепло и влажность, а в Баш-Эмпорда они есть
Этот вид комфортно чувствует себя при 20-25 °C и высокой относительной влажности, около 70-75 %. Ниже 45 % влажности он высыхает и погибает — поэтому в горах и в сухих внутренних районах полуострова сенсибилизация к клещам гораздо ниже. На прибрежной полосе всё наоборот, и домашняя пыль остаётся источником аллергена круглый год, о чём напоминает статья Справочника MSD о круглогодичной аллергии.
Отсюда и сезонность. За лето популяция растёт и достигает максимума в конце августа и в сентябре — как раз когда морская влажность ещё высока, а температура уже не обжигает. То, чем вы дышите в спальне в сентябре, гораздо насыщеннее, чем в июле, даже если дом убран так же чисто.
Плесневые грибы конца лета
Второй участник осени — Alternaria, плесневый гриб, живущий на растительных остатках и выбрасывающий споры в тёплую сухую погоду. Его средиземноморский пик приходится как раз на конец лета и начало осени, а в некоторых районах Испании сезонов два: один в конце весны, другой сейчас. В клинике это уже учтено: среди самых частых аллергенов в Баш-Эмпорда — постенница, злаковые травы, олива, кипарис, пылевые клещи и плесневые грибы.
И смена привычек
В сентябре на ночь закрывают окна, возвращаются к домашнему распорядку, а через несколько недель включают отопление. Больше часов внутри, меньше проветривания. Ничто из этого не создаёт аллергию, но концентрирует контакт с аллергеном, и поэтому многие относят начало симптомов к моменту «сразу после возвращения из отпуска».
Симптомы: что делает аллергический ринит
Типичная картина складывается из серий чиханий, прозрачных водянистых выделений, заложенности и зуда. Зуд — самая показательная деталь, потому что вирус не зудит: здесь чешется нос, часто нёбо и задняя стенка глотки, а очень часто и глаза, которые краснеют и слезятся. Когда подключается конъюнктива, говорят о риноконъюнктивите — самой распространённой форме; её описание есть в статье Справочника MSD об аллергическом конъюнктивите.
Есть симптомы, которые с аллергией обычно не связывают, а они к ней относятся: дневная усталость, тупая головная боль во лбу, сниженное обоняние, сухость в горле по утрам после ночи с дыханием через рот, а у детей — привычный жест, когда ребёнок трёт нос ладонью снизу вверх. Эту же картину простым языком описывает статья Справочника MSD о рините.
Аллергический ринит или простуда: пять отличий
- Зуд. При аллергии есть, при простуде нет.
- Чихание. Сериями по пять-шесть раз подряд, а не единичное время от времени.
- Выделения. Прозрачные и жидкие всё время. При простуде на третий-четвёртый день они густеют и темнеют.
- Температура и недомогание. Простуда обычно начинается с боли в горле и ломоты; аллергия не даёт ни того, ни другого.
- Длительность и ритм. Вирус заканчивается за семь-десять дней. Аллергия повторяется каждый день, часто хуже сразу после пробуждения или при входе в определённую комнату.
Это различие — не любопытный факт. Оно избавляет от ненужных антибиотиков и, главное, от многих лет, потраченных на лечение каждой осени как «простуды после каникул».
Интермиттирующий или персистирующий
Международная классификация, которой пользуются на приёме, сортирует ринит не по аллергену, а по длительности и по влиянию на жизнь. Интермиттирующим он считается, когда симптомы бывают четыре дня в неделю или реже либо менее четырёх недель подряд, и персистирующим, когда они держатся больше четырёх дней в неделю и больше четырёх недель подряд. Тяжесть оценивают по четырём вопросам: хорошо ли вы спите, можете ли вести обычную жизнь и заниматься спортом, справляетесь ли на работе или в школе, мешают ли сами симптомы. Если ничего из этого не нарушено — лёгкий; если нарушено хоть что-то — среднетяжёлый или тяжёлый.
Выглядит формальностью, но это не так: именно этот ярлык определяет лечение. Лёгкий интермиттирующий ринит контролируется антигистаминным препаратом и мерами по контролю среды, а среднетяжёлый персистирующий требует ежедневного назального кортикостероида и полного обследования.
Нос и бронхи — одна и та же трубка
Слизистая, которая воспаляется в носу, продолжается вниз без всякой границы. Поэтому ринит и астма так часто идут вместе: от 70 до 90 процентов людей с астмой имеют ринит, а от 19 до 38 процентов людей с ринитом имеют или получат астму. Хорошо пролеченный нос улучшает контроль над астмой, а забытый — усложняет его.
Поэтому, когда на приём аллерголога приходит персистирующий ринит, врач всегда спрашивает про грудную клетку: сухой кашель под утро, свисты, чувство сдавленности при нагрузке или при смехе. При подозрении обследование расширяют спирометрией и, если нужно, измерением выдыхаемого оксида азота, которое оценивает воспаление дыхательных путей. Оценку ведут совместно аллерголог и служба пульмонологии. У детей это же наложение объясняет всплеск приступов в сентябре — тему мы разбирали в статье об астме у детей и начале учебного года.
Синусит, экссудативный отит и плохой сон
Плохо контролируемый ринит не стоит на месте. Постоянная заложенность мешает оттоку из пазух и способствует повторным синуситам; у детей закрытие слуховой трубы вызывает экссудативный отит, который проходит незамеченным и проявляется лёгким снижением слуха. Когда картина тянется неделями или месяцами, осмотр дополняет служба оториноларингологии, которая может исключить полипы носа или искривление перегородки, вносящее свой вклад.
Есть и незаметная цена — сон. Дыхание через рот всю ночь дробит отдых, а результат списывают на стресс, нехватку часов или возраст. Многие пациенты понимают, насколько плохо они спали, только после двух недель лечения.
Когда не стоит ждать следующего сентября
Обратитесь раньше, если симптомы только с одной стороны носа, если бывают повторные кровотечения, если выделения густые и зелёные с болью в лице и температурой, если обоняние пропало внезапно, если появилась одышка или свисты при дыхании, или если симптомы не уходят на том лечении, которое вы уже принимали. Ничего из этого не свойственно обычному аллергическому риниту, и всё это требует осмотра.
Как подтверждают: прик-тест, IgE и назальная проба
Диагностика начинается со сбора анамнеза, который информативнее, чем кажется: в какие месяцы появляется, в какое время суток, легче ли вне дома, есть ли животные, сырость или ковры, и что происходит у родителей и братьев с сёстрами. Этого обычно достаточно, чтобы заподозрить аллерген; остаётся доказать.
Как мы диагностируем аллергический ринит в Clínica Eupnea
Прик-тест — это капля каждого экстракта на предплечье и поверхностный прокол через неё. Через пятнадцать-двадцать минут реакцию считывают в сравнении с контролем. Быстро, недорого и прямо на приёме; единственное условие — отменить антигистаминные препараты за пять-семь дней, иначе кожа не ответит. Когда кожа не подходит для оценки — из-за распространённого дерматита или из-за препаратов, которые нельзя отменить, — делают анализ на специфические IgE. В спорных случаях, когда симптомы и пробы не сходятся, остаётся назальная или конъюнктивальная провокационная проба, которая воспроизводит реакцию под контролем. Процедуру мы подробно описали в статье про аллергопробы, а основы аллергического заболевания — в руководстве о происхождении и влиянии аллергий.
Контроль среды: что действительно работает
Сначала спальня
Вы проводите там треть жизни, и именно там больше всего клещей. Осмысленных мер немного, и они конкретные: стирать постельное бельё раз в неделю при 60 °C, надеть на матрас и подушку чехлы из плотной ткани, убрать из комнаты ковры, паласы и мягкие игрушки, пылесосить с HEPA- или водяным фильтром вместо подметания, протирать влажной тряпкой, а не сухой, проветривать каждый день даже в холод и держать влажность в доме ниже 50 %, если есть недорогой гигрометр для проверки.
На чём теряют время
Здесь стоит быть честными. Обзоры, проверявшие эти меры, находят, что количество клещей они снижают, но исследования, измеряющие симптомы, малы и неоднородны по качеству, а когда изучают одну изолированную меру (только чехол на матрас, например), клиническая польза оказывается небольшой. Это не значит, что меры бесполезны: они работают как последовательный комплекс и не заменяют лечение. Купить дорогой чехол и на этом остановиться — самый обычный способ остаться на том же месте и решить, что аллергия неизлечима.
Лечение: промывания, антигистаминные и назальный кортикостероид
Промывания носа физиологическим или солевым раствором — основа и при этом самый пропускаемый шаг. Они вымывают аллерген и слизь, уменьшают заложенность без побочных эффектов и повторяются до трёх раз в день. Сделанные перед спреем, они позволяют препарату дойти туда, куда нужно.
Антигистаминные препараты второго поколения снимают зуд, чихание и выделения и почти не вызывают сонливости. Зато они мало действуют на заложенность — тот симптом, который сильнее всего мешает ночью.
Назальный кортикостероид — самый эффективный препарат сразу по всем симптомам, включая заложенность. Он действует местно, в кровь попадает минимальная доза, и он рассчитан на применение неделями подряд. Есть два правила, от которых зависит результат: применять каждый день, в том числе в хорошие дни, и направлять спрей к наружной стенке носового хода, а не в перегородку, чтобы избежать сухости и кровотечений.
Сосудосуживающий спрей и эффект отмены
Сосудосуживающие капли из аптеки пробивают нос за минуту и представляют собой известную ловушку. Через несколько дней они перестают действовать, а слизистая отекает сильнее, чем в начале, поэтому пациент увеличивает дозу и попадает в круг, который может тянуться годами. Британская государственная служба здравоохранения рекомендует не превышать пяти дней подряд и не использовать их у детей до шести лет. Если такой флакон давно лежит у вас в кармане, скажите об этом на приёме: из этого выходят, но по плану.
Иммунотерапия: изменить течение болезни
Всё перечисленное облегчает симптомы. Иммунотерапия, или аллерговакцинация, — единственное лечение, способное изменить естественное течение болезни: вводят возрастающие дозы аллергена в инъекциях или в подъязычных каплях, пока иммунная система не перестанет реагировать несоразмерно. Курс длится от трёх до пяти лет, а эффект сохраняется долго после его окончания.
Подходит она не всем. Нужен чётко выявленный аллерген, объясняющий картину, достаточно беспокоящие симптомы, чтобы оправдать долгое лечение, и последовательность. При таком сочетании эффективность при рините и астме составляет от 80 до 90 процентов. Показания всегда определяет аллерголог, имея на руках результаты проб.
Когда записаться к аллергологу
Записаться стоит, если нос заложен и вы чихаете больше трёх-четырёх недель, если каждая осень повторяется одинаково, если аптечных антигистаминных уже не хватает, если вы плохо спите или дышите ртом, если появились сухой кашель или нехватка воздуха, или если вы просто хотите узнать, на что у вас аллергия, вместо того чтобы подбирать наугад. В Clínica Eupnea в Паламосе д-р Каролина Эскобар делает прик-тест, исследование IgE, спирометрию и измерение выдыхаемого оксида азота на месте и оценивает показания к иммунотерапии.
Частые вопросы
Обратите внимание на три вещи: зуд, время суток и календарь. Аллергический ринит зудит (нос, нёбо, глаза), простуда — нет; чихание идёт сериями по пять-шесть раз, а выделения остаются прозрачными и водянистыми; и симптомы повторяются изо дня в день в одно и то же время или в одной и той же комнате. Простуда начинается с боли в горле и разбитости, часто с небольшой температурой, и заканчивается за неделю-десять дней. Если нос заложен уже три недели и больше ничего нет, это уже не вирус.
Потому что меняется не сама аллергия, а количество аллергена. Пылевой клещ хорошо размножается при 20-25 °C и высокой относительной влажности, а с сентября побережье Жироны даёт ему и то, и другое одновременно. На практике к концу лета популяция клещей достигает максимума, и то, чем вы дышите в спальне, гораздо концентрированнее, чем в июле. Добавьте к этому, что вы снова проводите больше часов дома с закрытыми окнами.
Прик-тест делают поверхностными уколами на предплечье, настолько тонкими, что большинство описывает их как неприятное ощущение, а не как боль. На кожу наносят каплю каждого экстракта, прокалывают кожу через каплю и ждут. Результат считывают через пятнадцать-двадцать минут, так что вы уходите с приёма уже с ответом. Единственная важная подготовка — отменить антигистаминные препараты за пять-семь дней: иначе кожа не отреагирует и проба окажется бесполезной.
Смысл есть, но меньше, чем обещает реклама, и намного меньше, если это единственное, что вы делаете. Обзоры этих мер показывают, что количество клещей они действительно снижают, а вот испытания, оценивающие улучшение симптомов, дают слабые результаты, когда изучают одну изолированную меру — например, только чехол на матрас. Разумный вывод такой: контроль среды имеет смысл как последовательный комплекс, прежде всего в спальне, но он не заменяет ни лекарства, ни иммунотерапию.
Это самое эффективное средство против всех симптомов ринита, и оно как раз рассчитано на непрерывное применение неделями и месяцами. В кровь попадает очень небольшая доза, а обычные побочные эффекты местные: сухость, корочки или лёгкое кровотечение, которые часто исчезают, если направлять спрей наружу, а не в перегородку. Важно знать другое: в первый день эффекта нет. Препарату нужно несколько дней, а некоторые пациенты замечают максимум только на второй неделе. Бросить его на третий день, решив, что он «не действует», — самая частая ошибка.
Нос и бронхи — это одни и те же дыхательные пути, и воспаляются они по одному механизму. От 70 до 90 процентов людей с астмой имеют также ринит, а от 19 до 38 процентов людей с ринитом рано или поздно получают астму. Это не значит, что так будет и с вами, но об этом стоит сказать врачу, если помимо чихания вы замечаете сухой ночной кашель, чувство сдавленности в груди или одышку при подъёме в гору. В этом случае делают спирометрию и, при необходимости, измеряют выдыхаемый оксид азота, чтобы оценить воспаление бронхов.
Это единственное, что меняет течение болезни, а не маскирует симптомы. Пациенту вводят возрастающие дозы аллергена, к которому он чувствителен, в инъекциях или в каплях под язык, пока иммунная система не перестанет реагировать чрезмерно. Лечение длится от трёх до пяти лет и подходит не всем: проба должна выявить чёткий аллерген, и этот аллерген должен объяснять вашу картину. При правильных показаниях эффективность при рините и астме составляет от 80 до 90 процентов, а результат сохраняется годы после окончания курса.
Каждую осень один и тот же заложенный нос?
В Clínica Eupnea в Паламосе мы делаем прик-тест с результатом в тот же день и объясняем, на что у вас аллергия и что можно сделать.
Записаться на приём